تقلب بیمه‌ای (Insurance Fraud)

مفهوم:

والد:

بعد:

فرزند:

---

لید

بیمه یک رابطه قراردادی است که در آن یک بیمه‌گر با یک بیمه‌گذار یا دارنده بیمه‌نامه توافق می‌کند تا در مقابل پرداخت حق بیمه، پس از یک ادعای رسمی توسط شخص دیگر، زیان طرف بیمه شده به خاطر یک یا چند رویداد احتمالی تعریف شده ولی نامطمئن در آینده پرداخت شود. در موقعیت‌های مهم معاملاتی در طول عمر یک قرارداد بیمه، دسترسی به اطلاعات مرتبط، معمولاً محدود به یکی (یا مجموعه‌ای) از طرف‌های قرارداد است. طرفی که از مزیت اطلاعاتی برخوردار است، اغلب انگیزه روشنی برای ارتکاب تقلب دارد. به‌ویژه این که بخش بزرگی از اطلاعات در مورد ماهیت ریسک ایجاد شده برای بیمه، شامل اطلاعات خصوصی است که تنها برای طرف متقاضی بیمه شناخته شده است. این امر فرصت حذف یا ارائه نادرست عامدانه واقعیات یا شرایط را به منظور کسب منفعت بیشتر فراهم می‌سازد. به همین طریق، مدعی ممکن است در موقعیتی قرار گیرد که شرایط و ماهیت زیان را به صورت متقلبانه ارائه کند. معمولاً در رابطه با شرایط قرارداد و کیفیت پوشش، بیمه‌گر دارای مزیت اطلاعاتی است.

تعریف به حد

در هر زمان، کلیه طرف‌های معامله در چارچوب یک قرارداد بیمه، از نظر قانونی موظفند با نهایت حسن نیت نسبت به یکدیگر رفتار کنند که این امر آنها را ملزم می‌کند که تمام اطلاعات بااهمیت را که برای آنها شناخته شده است، به صورت متقابل افشا کنند. با وجود تفاوت بین کشورهای گوناگون، از نظر حقوقی عمل تقلب بیمه ای از سوی هر یک از طرف‌های قرارداد، معمولاً مستلزم  وجود سه عنصر اساسی است که عبارتند از: ۱) بازنمایی نادرست اطلاعات (به شکل پنهان‌کاری، جعل و دروغ) ۲) قصد فریب دادن ۳) هدف کسب منافع غیرمجاز.

وجوه افتراق یا شقوق مختلف

تقلب بیمه ای در کنار  تقلب در چک بانکی،  تقلب کارت اعتباری، اختلاس و تقلب در اوراق بهادار از جمله جرایم مالی به حساب می آید. این نوع از تقلب که به دنبال تلاش یکی از طرفین درگیر در یک قرارداد بیمه ای برای بازنمایی نادرست اطلاعات به قصد فریب و با هدف کسب منفعت غیر مجاز صورت می گیرد  خود طبقه بندی های مختلفی دارد که از جمله مهمترین آنها می توان به تقلب داخلی در برابر تقلب خارجی اشاره کرد.   تقلب داخلی توسط ذی‌نفعان داخلی صنعت بیمه مانند بیمه‌گران، نمایندگی‌ها، کارگزاران، مدیران و دیگر کارکنان و نمایندگان بیمه‌گر انجام می‌شود  در حالی که تقلب خارجی عمل متقلبانه‌ای است که توسط ذی‌نفعان خارجی صنعت بیمه همانند متقاضیان، بیمه‌گذاران و مدعیان انجام می‌شود. همچنین تقلب ممکن است در زمان صدور بیمه‌نامه یا در زمان ادعای خسارت انجام شود. در یک تقسیم بندی دیگر از تقلب نرم و تقلب سخت در صنعت بیمه سخن به میان می آید. عبارت «نرم» مربوط به رفتار فرصت‌طلبانه ناخواسته از سوی افراد عموماً درستکار است در حالی که عبارت «سخت» مربوط به کلاهبرداری‌های عامدانه و بادقت از پیش‌برنامه‌ریزی شده برای سوء‌استفاده از بیمه می باشد.

فهرست مطالب

ماهیت تقلب بیمه‌ای

بیمه یک رابطه قراردادی است که در آن یک بیمه‌گر با یک بیمه‌گذار یا دارنده بیمه‌نامه توافق می‌کند تا در مقابل پرداخت حق بیمه، پس از یک ادعای رسمی توسط شخص دیگر، زیان طرف بیمه شده به خاطر یک یا چند رویداد احتمالی تعریف شده ولی نامطمئن در آینده پرداخت شود. در هر زمان، کلیه طرف‌های معامله در چارچوب این قرارداد، از نظر قانونی موظفند با نهایت حسن نیت نسبت به یکدیگر رفتار کنند که این امر آنها را ملزم می‌کند که تمام اطلاعات بااهمیت را که برای آنها شناخته شده است، به صورت متقابل افشا کنند. وظیفه حداکثر حسن نیت در سراسر عمر قرارداد بیمه اعمال می‌شود و همه طرفین را به طور یکسان ملزم می‌کند. اطلاعات بااهمیت که باید برای بیمه گر افشا شود، شامل اطلاعاتی است که می‌تواند در تصمیم‌گیری درباره پذیرش ریسک بیمه تأثیر بگذارد و نیز پس از پذیرش، اطلاعات مربوط به شرایط و هزینه بیمه و نیز ارزیابی میزان واقعی زیان را در بر می‌گیرد. در صورت عدم سوءنیت از جانب طرف قرارداد، بیمه‌گر به لحاظ قانونی موظف است به تعهدات پوشش مقرر در بندهای قرارداد عمل کند. علاوه بر مطرح کردن موارد پوشش و به‌ویژه عدم پوشش در زمان صدور بیمه‌نامه، بیمه‌گر حسن نیت خود را از طریق همکاری با مدعی و جبران خسارت فوری و مناسب بر اساس شرایط بیمه‌نامه نشان می‌دهد. همچنین انتظار می‌رود بیمه‌گر همیشه به طور حرفه‌ای عمل کند و بر اساس استانداردهای پذیرفته شده و اصول اخلاقی فعالیت کند. به هر حال نبود حسن نیت به معنی تقلب محسوب نمی‌شود.

با وجود تفاوت بین کشورهای گوناگون، از نظر حقوقی، عمل تقلب از سوی هر یک از طرف‌های قرارداد، معمولاً مستلزم وجود عناصر زیر است: ۱) بازنمایی نادرست اطلاعات (به شکل پنهان‌کاری، جعل و دروغ) ۲) قصد فریب دادن ۳) هدف کسب منافع غیرمجاز. نبود یک یا چند مورد از این عناصر کلیدی باعث می‌شود این عمل نامطلوب در نهایت سوءاستفاده از بیمه تلقی شود که سوءاستفاده از بیمه به هر فعالیتی گفته می شود که در آن بیمه مغایر با هدف از قبل تعیین شده یا قانون استفاده شود.

گرچه تقلب در قانون معنای مشخصی دارد، مفهوم تقلب در عمل در بیمه اغلب با بسط معنی، سوءاستفاده از بیمه را دربرمی‌گیرد و معمولاً بدون اشاره به عواقب قانونی مستقیم استفاده می‌شود. عدم تقارن اطلاعاتی حاکی از وجود تقلب است. در موقعیت‌های مهم معاملاتی در طول عمر یک قرارداد بیمه، دسترسی به اطلاعات مرتبط، معمولاً محدود به یکی (یا مجموعه‌ای) از طرف‌های قرارداد است. طرفی که از مزیت اطلاعاتی برخوردار است، اغلب انگیزه روشنی برای ارتکاب تقلب دارد. به‌ویژه این که بخش بزرگی از اطلاعات در مورد ماهیت ریسک ایجاد شده برای بیمه، شامل اطلاعات خصوصی است که تنها برای طرف متقاضی بیمه شناخته شده است. این امر فرصت حذف یا ارائه نادرست عامدانه واقعیات یا شرایط را به منظور کسب منفعت بیشتر فراهم می‌سازد. به همین طریق، مدعی ممکن است در موقعیتی قرار گیرد که شرایط و ماهیت زیان را به صورت متقلبانه ارائه کند. معمولاً در رابطه با شرایط قرارداد و کیفیت پوشش، بیمه‌گر دارای مزیت اطلاعاتی است.

نوع‌شناسی تقلب بیمه‌ای

سه نوع رایج طبقه‌بندی کارکردی تقلب بیمه‌ای عبارتند از: ۱) داخلی در مقابل خارجی ۲) صدور در مقابل ادعا، و ۳) نرم در مقابل سخت.

تقلب داخلی و تقلب خارجی

تقلب داخلی توسط ذی‌نفعان داخلی صنعت بیمه مانند بیمه‌گران، نمایندگی‌ها، کارگزاران، مدیران و دیگر کارکنان و نمایندگان بیمه‌گر انجام می‌شود. نمونه تقلب داخلی شامل فروش بیمه بدون مجوز لازم، اختلاس وجوه بیمه و جلوگیری از تحقیقات سازمان تنظیم مقررات است. تقلب خارجی عمل متقلبانه‌ای است که توسط ذی‌نفعان خارجی صنعت بیمه همانند متقاضیان، بیمه‌گذاران و مدعیان انجام می‌شود و البته گاهی اوقات نیز با همکاری ذی‌نفعان داخلی همانند نمایندگی‌ها، کارگزاران یا اشخاص ثالث ارائه‌دهنده خدمات صورت می‌گیرد. نمونه این نوع تقلب شامل اظهارنامه‌های نادرست و طرح دعاوی جعلی است. همچنین مواردی چون ارائه صورتحساب بیمه توسط ارائه‌دهندگان خدمات حرفه‌ای (به بیمه‌گران، واسطه‌ها یا مدعیان) برای فعالیت‌ها یا خدمات غیرموجود یا غیرضروی، بازنمایی نادرست خدمات ارائه شده و دریافت چندین باره خسارت بیمه برای یک مورد را در بر می‌گیرد.

تقلب صدور و تقلب ادعا

تقلب ممکن است در زمان صدور بیمه‌نامه یا در زمان ادعای خسارت انجام شود. تقلب صدور که اقدامات متقلبانه در زمان تمدید بیمه‌نامه را نیز در بر می‌گیرد، شامل مواردی همچون ارائه نادرست اطلاعات در زمان درخواست (تقلب درخواست) برای گرفتن پوشش یا حق بیمه کمتر (تقلب حق بیمه)، پنهان کردن عامدانه قراردادهای بیمه موجود برای اموال یا حادثه یکسان و صدور بیمه‌نامه برای ریسک‌های جعلی است. توجه داشته باشید که بیمه‌گذار متعهد است که هر نوع اطلاعات قابل توجه که طی عمر قرارداد بیمه ممکن است بر ریسک بیمه شده اثر بگذارد، گزارش کند. با وجود این، مفهوم تقلب بیمه اغلب مربوط به ادعای خسارت ساختگی، نادرست یا جعلی است (تقلب ادعا).

تقلب نرم و تقلب سخت

هنگام استفاده از تعریف گسترده تقلب بیمه‌ای، معمولاً بین تقلب نرم و سخت تفکیک قائل می‌شوند. عبارت «نرم» مربوط به رفتار فرصت‌طلبانه ناخواسته از سوی افراد عموماً درستکار است. رفتارهایی که در این گروه قرار می‌گیرد، همیشه به طور آشکار و وابسته به شخص ذی‌نفع نیست، بلکه عموماً شامل دعاوی فرصت‌طلبانه‌ای است که از طریق آن خسارت یک ادعای قانونی بیش از حد ابراز می‌شود (بیش‌‌اظهاری). از این رو دو واژه «نرم» و «فرصت‌طلبانه» را به جای هم می‌توان به کار برد. در مقابل عبارت «سخت» مربوط به کلاهبرداری‌های عامدانه و بادقت از پیش‌برنامه‌ریزی شده برای سوء‌استفاده از بیمه است. از این رو واژه‌های «سخت» و «برنامه‌ریزی‌شده» را به جای هم به کار می‌برند. اصطلاح تقلب سخت اغلب برای اقدامات مجرمانه به کار می‌رود.

پیشگیری و کشف تقلب در سطح شرکت

مدل کنترل تقلب ادعا معمولاً شامل سه مرحله غربالگری، تحقیق و مذاکره/دادخواهی است.

۱) غربالگری. غربالگری اولیه دعاوی کمک می‌کند تا درباره ماهیت دعاوی وارد شده به عنوان مورد مشکوک یا غیرمشکوک تصمیم‌گیری شود. این کار مبنایی برای بررسی ادعا از طریق گردش کاری رسیدگی به دعاوی مختلف است. ادعاهایی که از مرحله غربالگری (خودکار) اولیه عبور می‌کنند، به شکل سریع و معمول و با کمترین هزینه پردازش معاملات تسویه می‌شوند. ادعاهایی که به عنوان مشکوک تعیین می‌شوند، فرایند پرهزینه‌تری را طی می‌کنند که شامل تحقیق و بررسی است. فرایند غربالگری برای در نظر گرفتن این‌گونه عدم تقارن هزینه‌ای طراحی شده است. معمولاً غربالگری دعاوی، همانند یک دستگاه امتیازدهی است که شاخص‌های تقلب موردمحور را به میزان شک مرتبط می‌کند. از آنجا که اطلاعات نشانگر سطح شک نسبت به تقلب تنها به‌تدریج طی عمر یک ادعا در دسترس‌اند، سیستم تشخیصی باید دعاوی را در سراسر عمر آنها پیگیری کند.

۲) تحقیق. مواردی که پرسش‌های کافی را طی فرایند معمول به همراه دارند، به بازرسان ویژه ارجاع می‌شوند که کار آنها بررسی ماهیت واقعی موقعیت و رسیدن به قضاوت آگاهانه از طریق بازرسی عمیق است. کار اصلی در این حالت عمدتاً بر اساس تجربه، مهارت، خلاقیت و همدلی بازرس است که کار را به شکل غیرمعمول و با در نظر گرفتن زمان، تلاش و هزینه کافی انجام می‌دهد. در این راستا فعالیت بازرس باید در راستای عملیات اکتشافی تجزیه و تحلیل باشد و نیز یک پنجره مجازی چابک برای منابع تحقیق داخلی و خارجی فراهم شود.

۳) مذاکره/دادخواهی: اگر در یک پرونده شواهد کافی درباره تقلب وجود داشته باشد (با توجه به تعریف انتخاب شده)، ممکن است تصمیم به رد یا کاهش جبران خسارت گرفته شود یا حتی طرح اتهام شود. با وجود این، در تعداد کمی از پرونده‌ها کار به دادگاه می‌کشد. دادخواهی و بازرسی اولیه روندی طولانی و پرهزینه دارد. همچنین بیمه‌گران از درگیر شدن در دعاوی قضایی و شکست خوردن در آن هراس دارند، زیرا ممکن است به اعتبار آنها لطمه بزند.

اداره تقلب و دیگر اتحادیه‌های ضد تقلب

در سال ۲۰۰۰، انجمن ملی تقلب بیمه (NIFF ) یک فهرست ضد تقلب در سطح جامعه با پنج حوزه تأثیر کلیدی تنظیم کرد که عبارتند از:

۱) وضع قوانین و مقررات: مدل‌سازی قوانین و مقررات به بهینه‌سازی مبارزه با تقلب از طریق یکنواخت‌سازی کمک می‌کند. استانداردسازی و سازگاری قوانین و مقررات در بازارهای مختلف موجب افزایش کارایی و اثربخشی مبارزه با تقلب می‌شود.

۲) آگاهی عمومی: تلاش‌های مربوط به آگاهی عمومی با هدف متقاعد کردن مجرمان بالقوه برای پیشگیری از تقلب، توانمندسازی افراد برای قربانی تقلب نشدن و ایجاد محیط عمومی برای عدم پذیرش تقلب بیمه صورت می‌گیرد.

۳) مسائل نوظهور: مسئله تقلب بیمه تحت تأثیر عوامل متغیر جدید همانند پیشرفت سریع فناوری، روندهای جهانی شدن، مقررات‌زدایی از تجارت و ماهیت در حال تغییر ارائه خدمات مالی قرار دارد.

۴) مشارکت عمومی-خصوصی: بهبود ارتباطات، همکاری و هماهنگی بین بخش عمومی و خصوصی به منظور مقابله مؤثر با تقلب بیمه‌ای ضرورت دارد. به‌عبارت دیگر این کار باید با تمرکز و یکپارچگی انجام گیرد.

۵) سنجش تقلب و ضد تقلب: لازم است یک سیستم اندازه‌گیری پایدار، همه‌گیر و منصفانه برای تخصیص بهینه منابع محدود، ایجاد درک از درجه تأثیر راه‌حل‌های گوناگون و اعتباربخشی به مبارزه با تقلب بیمه‌ای وجود داشته باشد.

جستارهای وابسته

• جرایم بخش مالی
• تقلب اوراق بهادار
• تقلب کارت اعتباری
• اختلاس

پانویس/ پاورقی

منابع

• Derrig, R. A. (2002). Insurance fraud. Journal of Risk and Insurance, 69(3), 271-287.
• Viaene, S., & Dedene, G. (2004). Insurance fraud: issues and challenges. The Geneva Papers on Risk and Insurance-Issues and Practice, 29(2), 313-333.
• Whitaker, J. E. (2018). Insurance Fraud Handbook. Austin: Association of Certified Fraud Examiners, c2018 [cit. 2018-05-20]. Dostupné z: http://www. acfe. com/uploadedfiles/acfe_website/content/documents/insurancefraud-handbook. pdf.

پیوند به بیرون

الگوهای ناوبری

رده